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Il nervo mediano nella mano ¨¨ un elemento fondamentale per molte delle nostre attivit¨¤ quotidiane, in quanto ¨¨ costituito da fibre motorie cos¨¬ come da fibre sensitive. Dal nervo mediano si diramano infatti il nervo interosseo anteriore e il nervo palmare cutaneo e, a livello della mano, termina con la branca ricorrente con funzione motoria e la branca palmare digitale con funzione sensitiva . Il nervo ha origine dal plesso brachiale (posizionato quasi dietro alla clavicola) e scende lungo il braccio, irradiando tutto l’arto superiore a partire dalla spalla fino a raggiungere proprio la mano, attraverso il tunnel carpale.

Quest’ultimo ¨¨ un canale rigido e inestensibile, in cui le ossa del carpo costituiscono pavimento e pareti e il fibroso legamento trasverso del carpo rappresenta invece la parte superiore. All’interno del tunnel carpale passano il nervo mediano e nove tendini flessori, avvolti dalla membrana sinoviale: sono i tendini dei quattro muscoli flessori superficiali delle dita, dei quattro muscoli profondi delle dita e del muscolo flessore lungo del pollice. Il nervo mediano stesso ¨¨ a sua volta responsabile della sensibilit¨¤ delle prime tre dita e della met¨¤ del quarto dito, cos¨¬ come della motilit¨¤ dei muscoli dell’eminenza tenar, che permettono il movimento di opposizione del pollice.

Ecco perch¨¦ un nervo mediano infiammato pu¨° rendere difficile la vita di ogni giorno. E ci¨° pu¨° accadere quando diminuisce lo spazio a disposizione per i tendini con cui condivide il passaggio attraverso il tunnel carpale.

Ma perch¨¦ lo spazio in questione si riduce? In realt¨¤, solitamente non ¨¨ possibile individuare una sola causa. Ad esempio, possono aumentare le dimensioni della membrana sinoviale intorno ai tendini flessori, aumentando cos¨¬ lo spessore del contenuto nel tunnel carpale. In altri casi, ¨¨ il diametro del canale stesso a ridursi, a causa di una frattura o una lussazione del polso.

Alcune categorie di soggetti sono pi¨´ sensibili allo sviluppo di una sindrome del tunnel carpale. Prime fra tutte, le donne in ºÚÁϳԹÏ: la ritenzione di liquidi tipica di questo momento fa s¨¬ che i tendini flessori aumentino di volume. Per questo, i sintomi legati al tunnel carpale in genere regrediscono dopo il parto.

Ma la patologia si pu¨° presentare anche in concomitanza di altri eventi o fasi della vita:

• ±ð°ù±ð»å¾±³Ù²¹°ù¾±±ð³Ù¨¤, in quanto in alcuni soggetti il tunnel carpale pu¨° essere di minori dimensioni;
• avanzare dell’et¨¤: anche se pu¨° presentarsi in qualsiasi momento della vita, in genere compare almeno dopo i 25 anni e ne soffre circa il 20% dei soggetti con pi¨´ di 60 anni;
• inizio della menopausa;
• movimenti ripetuti delle dita e della mano durante l’attivit¨¤ lavorativa;
• utilizzo costante di martelli pneumatici o strumenti vibranti;
• utilizzo costante di computer, tastiera e mouse;
• fratture del polso, immobilizzate in apparecchio gessato;
• alcune patologie come diabete, artrite reumatoide, ipertiroidismo, ipotiroidismo, gotta;
• pratica di alcuni sport (bowling o tennis) e uso di strumenti musicali che possono comportare microtraumi ripetuti al polso.

Quando si infiamma il tunnel carpale, i primi sintomi sono parestesie, ovvero alterazioni della sensibilit¨¤ nella zona interessata e talvolta anche in zone pi¨´ distanti, lungo il percorso del nervo mediano. In particolare, possono presentarsi bruciore, formicolio, sensazione di scossa elettrica e dolore alle prime 3-4 dita della mano. Non di rado, il dolore si espande all'avambraccio, arrivando perfino alla spalla in alcuni casi.

Inizialmente, questi sintomi al tunnel carpale si manifestano soprattutto durante la notte a causa dei movimenti involontari che avvengono durante il sonno, tanto che alcune persone finiscono per svegliarsi e interrompere il proprio riposo. ? soprattutto il formicolio a costituire un primo campanello d’allarme ed ¨¨ dovuto alla minore quantit¨¤ di sangue che riesce ad arrivare al nervo. Se non trattata, negli stadi successivi della patologia, la sindrome del tunnel carpale pu¨° provocare perdita di sensibilit¨¤, parestesie e dolore anche durante le ore diurne, in particolare durante le normali attivit¨¤ quotidiane o lavorative. Alcuni pazienti trovano difficile anche semplicemente trattenere oggetti fra le mani, che tendono quindi a cadere.

Questo disturbo al tunnel carpale include nella sintomatologia anche alcune alterazioni della pelle: secchezza, gonfiore, cambio di colore nella zona del polso e della mano. Vi ¨¨ poi una fase ancora pi¨´ avanzata, in cui il paziente perde totalmente la sensibilit¨¤ e di conseguenza diminuisce anche il dolore. Inoltre, si riduce la forza della mano con atrofia tenare: ci¨° significa che la muscolatura alla base del pollice si riduce e si appiattisce. Anche le cause della sindrome possono influire sul suo sviluppo: se infatti si tratta di ºÚÁϳԹÏ, menopausa o patologie sistemiche, ¨¨ possibile (anche se raro), che i sintomi al tunnel carpale siano bilaterali, ovvero coinvolgere entrambe le mani.

Per questo disturbo del tunnel carpale la diagnosi si raggiunge sottoponendosi a una rigorosa visita specialistica, durante la quale il paziente descrive i sintomi: lo specialista esegue poi alcune manovre apposite, aumentando la compressione del nervo per verificare l’insorgere dei sintomi. In genere, ci¨° accade nel giro di pochi secondi, rendendo evidente il risultato. Ma non ¨¨ sufficiente. La conferma definitiva della diagnosi si ha soltanto a livello strumentale. Con Elettromiografia (EMG) al tunnel carpale ¨¨ possibile registrare l'attivit¨¤ dei muscoli e dei nervi: in caso di sindrome del tunnel carpale, la velocit¨¤ di conduzione risulta normale fino al polso ma rallentata dal polso all'indice, prova che la compressione ¨¨ localizzata proprio nel polso. Talvolta, soprattutto in presenza di dolore e formicolio associati a movimenti limitati del polso, il medico pu¨° richiedere anche radiografie per escludere patologie relative alle ossa, come l’artrosi. Infine, anche i risultati di esami del sangue approfonditi possono rilevare o escludere possibili cause patologiche della sindrome, in particolare diabete, disfunzioni della tiroide, gotta e artrite reumatoide.

Da tenere presente che in percentuale variabile pu¨° essere associata ad altre cosiddette sindromi canalicolari compressive quali il dito a scatto o tenosinovite stenosante, la malattia di De Quervain e la compressione del nervo ulnare al polso.

Dato che agire con anticipo ¨¨ sempre la scelta migliore, per ridurre il rischio di sviluppare la sindrome del tunnel carpale o alleviare i sintomi, ¨¨ possibile mettere in atto alcune semplici strategie:

• ridurre la forza e la presa della mano, ad esempio scegliendo di usare per le proprie attivit¨¤ quotidiane degli strumenti a impugnatura larga;
• far riposare l’articolazione del polso, evitando le attivit¨¤ che scatenano il dolore e riprendendole solo gradualmente;
• applicare ghiaccio sul polso per 15-20 minuti almeno 4-5 volte al giorno;
• mantenere ben allineati polso e avambraccio tramite appositi sostegni, soprattutto se si utilizzano per tanto tempo la tastiera e il mouse;
• fare brevi intervalli tra un’attivit¨¤ predisponente e l’altra, compiendone altre di diversa natura per dare alla mano modo di disabituarsi alla posizione scorretta;
• se possibile modificare lo svolgimento delle attivit¨¤ manuali;
• tenere il polso fermo durante la notte con un tutore a estensione, in modo da ridurre il formicolio dovuto a posizioni errate. Tale rimedio richiede un po’ di pazienza, in quanto impiega alcune settimane per dare risultati evidenti;
• tenere al caldo le mani e i polsi, eventualmente con guanti se si lavora con temperature fredde;
• limitare l’uso dello smartphone, un consiglio valido per tutti, anche per chi non ha ancora sviluppato la sindrome del tunnel carpale.

Se tali accorgimenti non dovessero essere sufficienti a dare sollievo o a prevenire lo sviluppo della patologia, ¨¨ necessario studiare un percorso terapeutico vero e proprio, affidandosi a uno specialista che ne valuter¨¤ lo stadio di avanzamento. Se la sindrome del tunnel carpale si trova nella sua fase iniziale, dando quindi sintomi tollerabili e manifesti da poco tempo, si pu¨° cercare di ridurre almeno temporaneamente l’infiammazione del nervo mediano con una o pi¨´ di queste opzioni:

• farmaci antinfiammatori non-steroidei;
• integratori mirati;
• iniezioni locali di corticosteroidi;
• TENS che, basandosi sull’elettrostimolazione di nervi e muscoli, agevola il flusso sanguigno e il rilascio di endorfine;
• laserterapia;
• terapie manuali ed esercizio terapeutico per alleviare la tensione dei tendini che passano attraverso il tunnel carpale.

Ma alla base della patologia c’¨¨ un conflitto meccanico: ecco perch¨¦ raramente le scelte terapeutiche conservative riducono i sintomi. Se poi il danno ¨¨ irreversibile, si deve ricorrere al trattamento chirurgico. L’obiettivo dell’intervento al tunnel carpale ¨¨ la decompressione del nervo mediano e la si pu¨° eseguire con due diverse metodiche:

• intervento a cielo aperto, che prevede una mini-incisione longitudinale alla base del palmo per sezionare il legamento trasverso del carpo. Si esegue in anestesia loco-regionale e in regime di day surgery;
• intervento endoscopico mininvasivo: l’incisione viene eseguita nel polso e misura soltanto mezzo centimetro. Essa permette il passaggio di una telecamera all'interno del tunnel carpale e dissezionare il legamento. L’apertura viene poi chiusa con due piccoli cerotti e una medicazione da mantenere per circa 10 giorni.

Numerosi sono i vantaggi di un intervento mininvasivo. Anche se  la durata, che ¨¨ di soli 5 minuti circa ¨¨ sovrapponibile alla tecnica a cielo aperto Dato che l'incisione si effettua sul polso e non sul palmo, dove la pelle ¨¨ pi¨´ spessa, la guarigione ¨¨ pi¨´ veloce e il recupero molto pi¨´ rapido, tanto che la mano operata pu¨° essere gi¨¤ usata dal paziente la sera stessa. Per agevolare questo importante risultato, entra a far parte del trattamento la fisioterapia, con semplici esercizi da eseguire in autonomia durante la giornata. Inoltre, non si presentano cicatrici palmari: nel 5% dei pazienti la cicatrice palmare si evolve infatti in cheloide, ovvero una lesione che parte da una ferita ma si estende molto pi¨´ del dovuto e pu¨° restare permanentemente. Infine, in caso di sindrome del tunnel carpale bilaterale, questa tecnica facilita un intervento sulle mani a minore distanza di tempo.

Fra le complicanze possibili in tale contesto si possono considerare:

• infezione della ferita, soprattutto nei soggetti diabetici;
• lesione del nervo responsabile del movimento di opposizione del pollice;
• sindrome algoneurodistrofica, che si manifesta con gonfiore, sensibilit¨¤ e forti dolori nella zona interessata;
• recidiva.

Per questo, ¨¨ essenziale rivolgersi a una squadra specializzata, che possa consigliare il percorso terapeutico corretto. In seguito all’intervento al tunnel carpale, viene applicato per 7 giorni un palmare. Il paziente deve fare attenzione a mantenere la mano sollevata e muovere fin da subito soltanto le dita, cos¨¬ da scongiurare la formazione di aderenze o il gonfiore della mano. Se la mano dovesse comunque gonfiarsi nel corso dei giorni, non ¨¨ per forza necessario allarmarsi: spesso, ci¨° ¨¨ dovuto alla formazione delle cicatrici, la cui rigidit¨¤ e il cui spessore si assestano entro 3 mesi dall’intervento.

Se non emergono particolari complicazioni, gi¨¤ 3-4 giorni dopo l’intervento ¨¨ possibile ricominciare a guidare. Per circa una settimana, ¨¨ bene non bagnare la ferita e di conseguenza la mano stessa: in seguito alla rimozione della sutura della ferita chirurgica, ¨¨ possibile muovere e utilizzare pi¨´ liberamente la mano. Durante il decorso post-operatorio, si concretizza anche l’importanza di una diagnosi precoce: se il nervo mediano ¨¨ stato decompresso con successo e tempestivamente, il dolore scompare subito. Intorpidimento e formicolio alle dita possono invece protrarsi fino a 6 mesi dopo l’intervento.

Considerati i tempi di rigenerazione del nervo mediano, ci si pu¨° aspettare di recuperare la sensibilit¨¤ al tunnel carpale dopo 4 mesi. Il recupero completo delle funzionalit¨¤ della mano di solito richiede fino a 2 mesi, a seconda della sensibilit¨¤ dell’eventuale cicatrice e del recupero di forza e presa. Bisogna inoltre considerare il ruolo della tipologia d’intervento: se si ¨¨ trattato di un’operazione a cielo aperto, i tempi di recupero possono arrivare a 6 settimane, mentre dopo un intervento endoscopico questo periodo si riduce a 1-2 settimane, a vantaggio del benessere del paziente. Se l’intervento ¨¨ stato eseguito non tempestivamente e sono compresenti alcune patologie associate, il danno neurologico pu¨° risolversi anche con alcuni mesi. Infine, nelle situazioni maggiormente compromesse, ¨¨ anche possibile che il disturbo non si risolva mai del tutto. Nel caso permanessero dolore o debolezza alla mano, la risposta potrebbe essere un percorso di riabilitazione post-intervento con fisioterapia.

? quindi l’occasione per ribadire l’importanza di un approccio multidisciplinare a questo disturbo, di cui si pu¨° beneficiare in strutture specializzate come gli ospedali GVM Care & Research: qui ¨¨ possibile contare sul supporto costante di specialisti esperti e delle ultime tecnologie.